双極性障害

双極性障害（そうきょくせいしょうがい、英: bipolar disorder） は、躁状態とうつ状態を繰り返す精神疾患であり、気分障害の一つである。統合失調症と並び、二大精神疾患と言われている。躁鬱病（そううつびょう）あるいは双極性感情障害（そうきょくせいかんじょうしょうがい）とも言う。WHO国際疾病分類第10版（ICD-10）ではF31。精神疾患中、最悪の自殺率で知られる。

双極性障害の生涯有病率は、比較的多い双極Ⅱ型障害を含めても0.4～0.7%であるとされ、うつ病の8～16%[要出典]と比べると、かなり低めである。うつ病ほど広範に見られる病気ではないが決してまれではなく、日本の人口を考えれば相当数の患者がいてもおかしくないものの、遺伝要因があって初めて発症するため、患者が特定の家系に集中する傾向があり、双極性障害の知人を持たぬ人は少なくない。一旦回復しても再発することが多く、生涯にわたる薬物投与による予防が必要となることもある。

症状と診断

双極性障害は、躁状態を伴う双極I型障害と、軽躁状態を伴う双極II型障害に区分される。

後述の躁状態が1回認められれば、双極I型障害と診断がなされる。1回の躁状態で終わる症例は軽症の部類であり、一般には、うつ状態と躁状態のいずれかが、症状のない回復期を伴いつつ、繰り返していくことが多い。躁状態から次の躁状態までの間隔は数カ月単位という場合から、数十年という場合もある。また、うつ状態と躁状態が混ざって存在する混合病相が生じる場合もある。

これに対して、うつ状態と軽躁状態のみが認められる場合を、双極II型障害と呼ぶ。ただし、この双極II型障害については、軽躁状態そのものが、患者や家族には認識されていないことも多く、自覚的には反復性のうつ病であると考えている患者も多い。

症例によっては季節に左右されることもある。うつ状態から急に躁状態になること（躁転）はまれでなく、一晩のうちに躁転することもある。また1年のうちに4回以上うつ状態と躁状態を繰り返すものを急速交代型(Rapid Cycler)と呼ぶ。

躁状態

躁状態とは、気分の異常な高揚が続く状態である。躁状態の初期には、患者は明るく開放的であることもあるが、症状が悪化するとイライラして怒りっぽくなる場合も多い。本人の自覚的には、エネルギーに満ち快いものである場合が多いが、社会的には、種々のトラブルを引き起こすことが多い。DSM-IV-TRによる躁状態の診断基準は、以下の症状が3ないし4つ以上みられる状態が1週間以上続き、社会活動や人間関係に著しい障害を生じることである。

1. 自尊心の肥大：自分は何でもできるなどと気が大きくなる。
2. 睡眠欲求の減少：眠らなくてもいつも元気なまま過ごせる。（身体の疲労を自覚出来ず、過労死した例が過去にある）
3. 多弁：一日中喋りまくったり、手当たり次第に色々な人に電話をかけまくる（メールのやりとりをするケースもある）
4. 観念奔逸：次から次へ、アイデア（思考）が浮かんでくる。
5. 注意散漫：気が散って一つのことに集中できない。
6. 活動の増加：仕事などの活動が増加し、よく動く。
7. 快楽的活動に熱中：クレジットカードやお金を使いまくって買物をする、性的逸脱行動に出るケースもある。

鬱状態

うつ病の項を参照。双極性障害の鬱状態は単極性の鬱病と症状は似ているが、破壊的衝動のエネルギーを自然と内在するという危険な傾向が強い。また、うつ病は完全な鬱状態だけでなく、中途半端に薬によりエネルギーが回復した時にも自殺が多いとされるが、双極性障害の鬱状態は躁状態へと切り替わる過程で、抗うつ薬なしでもおのずとこの状態へと変移するものと言えなくもない。

躁鬱混合状態

鬱状態の特徴と躁状態の特徴の両方を有し、気分の高揚と悲観的な気持ちが融合している状態を指す。患者は常にイライラし、焦燥感を覚えながらも無気力で、睡眠欲は減退し、身体は疲弊する。さらには異常行動が見られ、破壊的である。この状態においても自殺の危険は他の精神疾患に比べ高い。Ⅰ型、Ⅱ型ともにみられる。ただし、軽度の混合状態は、躁状態、鬱状態でも傾向的に見られるものである。

経過

双極性障害は、うつ状態と躁状態を繰り返す場合が多く、一旦症状が回復しても、再発する可能性が高い。Angstらによる研究では、約20年間の追跡を行ったところ、経過観察の15～20年目の5年間の期間に再発のない症例は、双極性障害ではわずかに17％であったとされ、8割程度の症例において、長期の経過後も症状の繰り返しが続いていた[要出典]。Stanley Foundation Bipolar Network という最近の調査でも、調査開始後の1年間の観察で、双極性障害の約2/3は症状のため生活に大きな障害を受けていたという。このように、双極性障害は、再発を繰り返し慢性の経過をたどることが多いめ、長期にわたる治療が必要となり、うつ病が「心のかぜ」と言われるのに対して、「心の糖尿病」と呼ばれることがある。

躁状態から病気が始まれば判別は容易であるが、鬱状態から始まると、うつ病や非定型うつ病と区別しにくく、明確な躁が現れるまで適切な治療を行うことが困難である。親が双極性障害の場合、本人が自覚的にはうつ病であっても、医師に親の傷病の状況を伝えることが望ましい。

病前性格はうつ病のきまじめ・完璧主義（メランコリー親和）と異なり、社交的・板ばさみ状況を呼び込み勝ちなどの傾向（循環気質）が見られるとされる。発生率は、うつ病とは異なり顕著な性差は見られず、ただ、急速交代型は女性に多い。

治療

※下記は一般的な治療法の紹介であり、弊社はカウンセリングを通しての改善を提供します。

躁-うつの変動を抑制するための気分安定薬と呼ばれる一群の薬剤を中心とした薬物療法が主体となる。また、再発をコントロールしたり再発の兆候をモニターするなどの疾患教育や、ストレス管理のためや社会復帰に向けてのカウンセリングも重要である。

薬物療法

気分安定薬（あるいは感情調整剤）による再発予防を基本とする。その他、うつ病相では抗うつ薬の併用、躁病相においては鎮静作用の強い抗精神病薬の併用、不眠に対して睡眠導入剤の併用などが行われる。

気分安定薬

双極性障害の薬物療法の基本は、気分安定薬(mood stabilizer)による再発予防である。躁病相だけでなく、うつ病相もある程度予防することが知られている。炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリジン、クロナゼパムなどがある。ある種類の気分安定薬が無効でも、他の気分安定薬が有効な場合もある。また2剤以上組み合わせることで有効な場合もある。服薬が不規則であると効果がないため、薬を規則的に飲み有効血中濃度に保つことが重要である。

* リチウム塩（商品名リーマスなど）
気分安定薬のうち、最も歴史が長く、その有効性について科学的研究が行われている薬物である。ただ、治療域と中毒域が近い他、血中濃度を定期的に測定する必要がある。また中毒域に近づいても躁を抑え切れぬ場合、多剤併用が必要となる。一般的な副作用としては、手や指先の震えがあるほか、倦怠感、強い喉の渇きや脱水を起こすこともある。有効血中濃度を超えた場合、複視、ふらつき、意識障害、腎障害、嘔吐などの中毒症状が現れる。
胎児に心臓奇形をおこす恐れがあることから妊婦への投与は要注意とされている。心臓病や腎臓病を患っている者への投与にも、注意を要する。また、筋弛緩の副作用もあり、筋力が著しく低下する恐れがあるため、運動選手など、体を使って仕事をする者には注意が必要である。治療域にあっても手の震えが起こることも稀ではなく、甲状腺機能低下症を併発することもある。この場合、甲状腺ホルモンの併用で、うつ状態が改善することがある。うつ状態にも多少効くが、単独では効果が弱いとされ、自殺願望が出るほどの強いうつ状態では抗うつ薬と併用する。陽気な躁に対し有効との傾向が報告されている。

* バルプロ酸ナトリウム（VPA）（商品名デパケン、バレリンなど）
元々はてんかんの治療薬であるが、近年、米国で気分安定薬として急速交代型(Rapid Cycler)に効果があるとみられ、日本でも用いられ始めた。リチウムのように電解質が狂うことによる多彩な副作用はないが、肝臓への負担、高アンモニア血症など、別の副作用がある。ただしてんかんの薬として実績が多い薬であり、過剰に不安を覚える必要はない。除放剤があるため、服薬回数を減らしやすく、患者の服薬負担を減らすことができるほか、肝臓の処理能力が低下している場合でも有効である。リチウムとは違い、鬱状態時には効果が期待できない。胎児への催奇性はリチウムより高いとされる。不快躁病、怒る躁、混合状態に対し有効との傾向が報告されている。

* カルバマゼピン（CBZ）（商品名テグレトールなど）
元々はてんかん、三叉神経痛の治療薬であり、てんかんとの併発例を治療する過程で有効性が確認された。一般的な副作用としては、眠気や倦怠感、めまいなどであるが、ごく稀に、全身性の薬疹・肝機能障害・造血機能障害などが生じることがあり、重篤な状態となる場合もある。リチウムと同様に、有効血中濃度を超えると中毒症状が現れるため、定期的な血中濃度測定が必要である。またグレープフルーツを摂取するとカルバマゼピンの濃度が上昇するため、服用中は食べないようにするべきである。この薬の特徴的な副作用として、音が本来のものとずれた音程で感じられてしまう（半音の半分程度低く、あるいは高く感じられる）というものがある。鬱状態時には効果がない。

* ラモトリジン　(商品名ラミクタール) てんかんの薬で、鬱にも効果がある。現状ではもっぱら非定型精神病にしか日本では使えないが、今後、双極性障害一般への利用拡大が期待される。バルプロ酸やカルバマゼピンと比べると、鬱状態時での効果が期待できるとされている。実績が少ない薬なので、服用に際しては医師の指導の遵守が不可欠である。

抗うつ薬

うつ病相の場合、抗うつ薬を併用することも多い。しかし、抗うつ薬の処方によって躁状態が誘発される場合もあるため、処方は慎重を要する。
抗うつ薬の項も参照。最近ではSSRIやSNRIなど新しいタイプの薬が出てきて、副作用の極めて少ない薬であるようにいわれているが、一定の副作用はある。症例によっては従来の三環系抗うつ薬、四環系抗うつ薬の方が優れていることもある。三環系抗うつ薬はSSRIやSNRIに比べ躁転を引き起こしやすいとされるが、より重要なのは、患者自身が躁転を感じたら即座に医師に連絡し、適切な対応法を聞くことと言える。
抗うつ薬の一般的な副作用は、口の渇き、便秘、排尿困難、眠気、吐き気、嘔吐などである。
抗うつ薬の効果が現れるのは、個人差はあるものの2～3週間程度かかる。それまでの間、軽微な副作用（口の渇きなど）の方が先に現れることもあり、患者にとってはしばらく辛い状態がつづく。ただし、ドグマチール（スルピリド）のように、例外的に効果が早いものもある。
薬の効き方は個人差があるため、抗うつ薬によりうつ症状が完全に消失しにくい場合もあるが、その場合は薬剤の増量や他の抗うつ薬への変更を行う。

抗精神病薬・抗不安薬

詳しくは抗精神病薬・抗不安薬を参照。メジャートランキライザー／マイナートランキライザーとも呼ばれる。興奮が強い場合(怒りや攻撃性が見られる場合)や不安・焦燥・緊張の緩和に用いることがある。また、気分安定薬の効果が現れるまでの間（2～3週間程度）躁状態を抑えるため併用することが多い。

睡眠導入薬としても処方される。最近は非定型抗精神病薬を気分安定薬として使用することが増えており、リチウムを増量できない場合、追加薬として有力な選択肢である。特筆すべきはエビリファイであり、躁と鬱の双方に自動調節で効くという特性上、躁状態の急性期を脱した後に比較的波が小さくなったケースでは、サイクルの躁であると鬱であるとを問わず継続利用することが実験的に行われている。ただし、極度の躁や鬱には有効性が確認されておらず、旧来の気分安定剤を用いることなくエビリファイのみによる治療という処方が有効であるかは不明である。

服薬継続の必要性

* 双極性障害の再発予防のためには、継続的に服薬することが重要である。医師の処方を守って服薬することを、服薬遵守あるいは英語でコンプライアンス(compliance)や、アドヒアランスと言う。

* しかし、服薬の必要性が充分理解できていないこと、副作用を不快に感じること、一度に複数の種類の薬が処方されることで混乱することなどにより、服薬が不規則になったり中断することがある。このような状態が続いた場合、再発する可能性が高まる。

* コンプライアンスを高めるために、医師や薬剤師から病状やそれに対して現在行われている治療がどのようなものであるのか十分な説明を受け理解すること、家族など周囲の人も服薬に協力することが重要である。他に、例えばビニールの小袋に一回分の薬をあらかじめ小分けにしておくなどの工夫を用いるのも手である。除放薬を用いて服薬回数を減らすことも有効。しかし、薬を飲まずに捨てたりすることから周囲の者が薬を飲み終わるまで管理し続けるといった場合、そうした管理、監視が原因で患者と周囲の者に軋轢が生じる（特に躁状態）場合もあり大変難しい問題である。

疾患教育

再発予防のために、服薬の継続性を高め、ストレスを管理する際、以下のような内容を教育する。

* 躁状態やうつ状態が病的なものであると認識することである。本人は、躁状態を心地良く感じ、病気であると思わないことや、躁状態に戻りたいとさえ考える人もいる。家族や友人などの周囲の人も、躁状態での言動を「本人の性格」などと解釈して嫌悪したり、うつ状態のことを「怠け」などと解釈することがある。しかし、このような姿勢を取っている間は、安定した治療継続は困難であり、家族からの協力も得にくい。そのため、まず病気であるという認識（いわゆる病識）を本人や家族が得る必要がある。
* 再発を繰り返す可能性のある慢性疾患であり、長期的治療を必要とすること。例えば糖尿病・高血圧などの慢性疾患のように、完全に治癒（服薬が必要ない状態）することはなく、服薬継続が必要と説明する。
* 再発の兆候を早期に発見する方法を考え、その際は医師と相談するよう教育する。
* 再発につながりやすいストレスの多い状況の乗り越え方を考える。

その他の治療法

電気けいれん療法
難治性のうつ状態や、激しい躁状態に対して行うこともある。受胎を望む女性にも薬剤を減らす手法として有効。副作用としては記憶力の低下がある。

断眠療法
うつ病と躁うつ病のうつ病相への効果が実証されている[1]。特に薬物治療への効果が乏しく、うつ状態が長く続いているような場合に施行される。

行動療法、カウンセリング
躁状態での社会的逸脱行為、鬱状態での自殺願望などをコントロールする手段として用いられるが、専門の精神科医との連携がなければ効果が出にくい。双極性障害は基本的に気分障害の範疇であり、極度の躁や鬱でない限り判断力が失われる病気ではなく、双極性障害への知識のないカウンセラーの発言は、えてして、患者本人が自覚している程度のことしか指摘していないこともある。

発症原因

* 関連遺伝子を多数持ち潜在的リスクのある人が、ストレスなどの外的要因にさらされた時に発生するとされ、統合失調症と同様に、ストレス脆弱モデルという概念で説明される。しかし、メンデルの法則が厳密には当てはまらないこと、一卵性双生児であっても発症の有無は70%程度しか合致しないことから、完全な遺伝病とはみなされない。遺伝要因があっても生活習慣で回避できる可能性があり、軽躁的なライフスタイルや薬物乱用、ストレスを避けることが重要である。
* 物理的には双極性障害は、脳細胞の細胞膜内外でのカルシウムイオンの調整能力が変調をきたす病気であるとの説があり、リチウムやバルプロ酸が、カルシウムサイクルのどこに作用することで病気を改善する効果があるのか、研究が進められている。

治療上の注意点など

* 必ず精神科の医師にかかること。内科を含めて他科の医師のほとんどは双極性障害の治療の専門のトレーニングを受けておらず、かえって治療を難しくしてしまう可能性がある。双極性障害は精神疾患で自殺率が最悪の20%前後とされている重病であり、これはうつ病より顕著に高く、適切な治療は不可欠。患者が精神科受診を拒む場合、本人の状況を最も把握している家族が半ば強引にでも同行するべきである。このような場合、本人は自分が病気であるという認識（病識）が乏しいか全くないため、様々な治療上のトラブルが予想されうる。本人が自発的に通院する場合、病院に家族が同行せずとも、家族から見て躁状態に見えるか鬱状態に見えるかの客観的コメントを医師に伝えるのは、医師にとって有用な情報提供となる。

* 躁状態に切り替わっても、治ったと勘違いし、気分安定剤の服用を停止してはならない。躁状態の患者は、怒りっぽいことが多く、些細なことでケンカをしたり、問題行動について、頭ごなしに注意したりすると時に暴力に及ぶこともあり注意を要する。手当たり次第に警察に被害届を出したり訴訟を起こしたりする例もある。多弁の症状と相まってそうした逸脱行為を武勇伝として語るため公私ともに人間関係に支障を来すことが多く、社会的予後の悪さにつながる。また、躁状態の場合、家族を含め周囲の者は受容的態度に徹しつつ、やんわりと注意し、お金やクレジットカード、実印などを取り上げるなどして早めに精神科を受診させ、薬物療法を開始することが必要である。さらに、躁状態では死ぬことへの抵抗感がなくなるという点での自殺リスクがあることが、うつ病と大きく異なる。

* 鬱状態の場合、病気の症状の一つとして、あらゆることが悲観的に感じられ、過去の行動が後悔となって思い出される。この悲観的な思考によって、さらに気分が落ち込むという悪循環に陥ることが多い。そのため、鬱状態の時は努めて物事を深く考えない方がよい。適切な時間の睡眠をとる、脳と体を休ませることに集中し、新しいことには無理をして取り組もうとするのは避けるべきである。また、鬱状態の場合、完全に良くなろうと思わず、鬱状態なりに生活できていれば、良くやっていると自分を評価することも有用。一般的に双極性障害の患者は、本人の自覚的には少々の鬱状態である時に、客観的にはバランスのよい状態であるとされている。

* 医療機関の選択に当たっては、通院しやすさも考慮するとよい。双極性障害の薬は長期間飲み続けなければならないことが多く、続かなければ意味がないからである。また、院外薬局を用いており、患者にアレルギーがない場合、リチウムおよびバルプロ酸については継続利用の可能性が高いため、ジェネリック医薬品に変更することが推奨される。ただしその他の気分安定剤にはジェネリック医薬品が存在しないことがある。

* 職場の診療所に精神科医がいる場合はその医師にかかるのも手であるが、「薬は毒である」と考えがちな外科医をはじめ、薬理学の専門家という性質を持つ精神科医とは、発想法が合わぬ領域の医師も少なくない。官公庁や大手企業の場合、人事管理上の観点から職場の診療所もしくは指定病院の医師（産業医）の所見や診断書しか組織内で通用しない場合があるので注意を要する。

* 医師と合わないなと思う場合は、担当医にその旨を率直に相談するのが大事である。「合わない」と感じる理由が精神症状によっている場合もあり、また合わないと思うことを解決していくことで信頼関係をより高めていくことができる。

* 向精神薬を服用している場合、飲酒は作用を増強したりもうろう状態や錯乱を引き起こす可能性があるので、厳禁である。

* うつ病の場合、患者に「がんばれ」と言うことは禁忌とされているが、双極性障害の場合は治療が進んで気分の波が小さくなってきた場合、本人が自制心をもって社会生活に復帰するという意識が不可欠であり、この段階にいたれば「がんばれ」は一概に禁忌と言えない。むしろ本人の自制心がなければ社会的予後の観点からは治らない病気である。