強迫性障害

強迫性障害（きょうはくせいしょうがい、英: Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）は、精神疾患のひとつ。従来、強迫神経症と呼ばれていたもの。

アメリカの精神医学会によって策定されたDSM-IV（『精神失調の診断と統計の手引き』第4版）における精神の失調のひとつの分類であり、強迫症状と呼ばれる症状に特徴付けられる不安障害である。

強迫症状

強迫症状とは強迫性障害の症状で、強迫観念と強迫行為からなる。両方が存在しない場合は強迫性障害とは診断されない。強迫症状はストレスにより悪化する傾向にある。

強迫観念（きょうはくかんねん）とは、本人の意志と無関係に頭に浮かぶ、不快感や不安感を生じさせる観念を指す。強迫観念の内容の多くは普通の人にも見られるものだが、普通の人がそれを大して気にせずにいられるのに対し、強迫性障害の患者の場合は、これが強く感じられたり長く続くために強い苦痛を感じている。ただし、単語や数字のようにそれ自体にはあまり意味の無いものが執拗に浮かぶ場合もある。

強迫行為（きょうはくこうい）とは、不快な存在である強迫観念を打ち消したり、振り払うための行為で、強迫観念同様に不合理なものだが、それをやめると不安や不快感が伴うためになかなか止めることができない。その行動は患者や場合によって異なるが、いくつかに分類が可能で、周囲から見て全く理解不能な行動でも、患者自身には何らかの意味付けが生じている場合が多い。

強迫性障害の患者の主要な問題は、患者の三分の一は強迫観念であり、残りの三分の二の患者は強迫行為である。

大半の患者は自らの強迫症状が奇異であったり、不条理であるという自覚を持っているため、人知れず思い悩んだり、恥の意識を持っている場合が多い[要出典]。また、強迫観念の内容によっては罪の意識を感じていることもある。そのため、自分だけの秘密として、家族などの周囲に内緒で強迫行為を行ったり、理不尽な理由をつけてごまかそうとすることがある。逆に自身で処理しきれない不安を払拭するために、家族に強迫行為を手伝わせようとする場合もある。これは「巻き込み」と呼ばれる（詳細後述）。

原則として強迫観念や強迫行為の対象は自身に向けられたものであり、これによって患者が非社会的になっても、たとえば犯罪のような反社会的行動に結びつくことはない。

一般的な強迫症状

強迫症状の内容には個人差があり、人間のもつ、ありとあらゆる心配事が要因となり得る。しかし、比較的よく見られる特徴的な症状があるため、これを下記に記す。これらの症状についても患者自身の対処の仕方（強迫行為）は異なり、一人の患者が複数の強迫症状を持つことも普通である。

不潔強迫
潔癖症とも言われている。手の汚れが気になり、手や体などを何度も洗わないと気がすまない。体の汚れが気になるためにシャワーや風呂に何度も入る等の症状。ただし、本人にとって不潔とされるものを触ることが強い苦痛となるため、逆に身体や居室に触れたり清掃することができずに、かえって不衛生な状態に発展する場合もある。

確認行為
確認強迫とも言う。外出や就寝の際に、家の鍵やガスの元栓、窓を閉めたか等が気になり、何度も戻ってきては執拗に確認する。電化製品のスイッチを切ったか度を越して気にするなど。

加害恐怖
自分の不注意などによって他人に危害を加える事態を異常に恐れる。例えば、車の運転をしていて、気が付かないうちに人を轢いてしまったのではないかと不安に苛まれて確認に戻るなどの行為。赤ん坊を抱いている女性を見て、突如としてその子供を掴んで投げてしまったり、落としたりするのではないかというような、常軌を逸した行為をするのではないかという恐怖も含まれる。

被害恐怖
自分が自分自身に危害を加えること、あるいは自分以外のものによって自分に危害が及ぶことを異常に恐れる。例えば、自分で自分の目を傷つけてしまうのではないかなどの不安に苛まれ、鋭利なものを異常に遠ざけるなど。

自殺恐怖
自分が自殺してしまうのではないかと異常に恐れる。

疾病恐怖
または疾病恐怖症など。自分が重大な病や、いわゆる不治の病などにかかってしまうのではないか、もしくは、かかってしまったのではないかと恐れるもの。HIVウイルスへの感染を心配し、血液などを異常に恐れたりするものも含まれる。

縁起恐怖
縁起強迫ともいう。自分が宗教的、もしくは社会的に不道徳な行いをしてしまうのではないか、もしくは、してしまったのではないかと恐れるもの。信仰の対象に対して冒涜的な事を考えたり、言ってしまうのではないかと恐れ、恥や罪悪の意識を持つ。例えば、神社仏閣や教会において不信心な事を考えてしまうのではないか、聖典などを毀損してしまうのではないか、というもの。ある特定の行為を行わないと病気や不幸などの悪い事柄が起きるという強迫観念に苛まれる場合もあり、靴を履く時は右足から、などジンクスのような行動が極端になっているものも見られる。

不完全恐怖
不完全強迫ともいう。物を秩序だって順序よく並べたり、対称性を保ったり、本人にとってきちんとした位置に収めないと気がすまず、うまくいかないと不安を感じるもの。例えば、家具や机の上にある物が自分の定めた特定の形になっていないと不安になり、これを常に確認したり直そうとする等の症状。物事を進めるにあたって、特定の順序を守らないと不安になり、うまくいかないと最初から何度もやり直したりするものもある。郵便物を出す際のあて先や、書類などに誤りがないかと執拗にとらわれる場合もあるため、結果として確認行為を繰り返す場合もある。

保存強迫
自分が大切な物を誤って捨ててしまうのではないかという恐れから、不要品を家に貯めこんでしまうもの。本人は不要なものだとわかっている場合が大半のため、自分の行動の矛盾に思い悩む場合がある。

数唱強迫
不吉な数やこだわりの数があり、その数を避けたり、その回数をくり返したりしてしまう。数字の4は「死」を連想するため、日常生活でこの数字に関連する事柄を避ける、などの行為。 この他、些細であったり、つまらない事柄、気にしても仕方の無い事柄を自他共に認める状態にあっても、これにとらわれ（強迫観念）、その苦痛を避けるために生活に支障が出るほど過度に確認や詮索を行う（強迫行為）。

強迫症状に付随するもの

強迫性障害は強迫症状によって構成されるが、個人差により、以下のような状態が付随することもある。

回避
強迫観念や強迫行為は患者を疲弊させるため、患者は強迫症状を引き起こすような状況を避けようとして、生活の幅を狭めることがある。これを回避と呼ぶ。重症になると家に引きこもったり、ごく狭い範囲でしか生活しなくなることがある。回避は強迫行為同様に患者の社会生活を阻害し、仕事や学業を続けることを困難にしてしまう。

巻き込み
強迫行為が自分自身の行為で収まらず、家族や親しい友人に懇願したり強要したりする場合がある。これを巻き込み、または巻き込み型という。これにより、患者のみならず周囲も強迫症状の対応に疲れきってしまうことがある。 巻き込みのように、周囲が患者の強迫行為を手伝うこと（患者にかわって何かを洗ったり、誤りがないか確認するなどの行為）は患者の病状を維持したり、かえって悪化させることが明らかになっているため、極力避けなければならない[2]。ただ、これを急にやめることは患者にとって苦痛が大きく、一時的に症状が悪化する場合があるため、患者と治療者や家族が必要性を話し合った上で、段階的に巻き込みをやめていく必要がある。

強迫性障害の特徴

人種や国籍、性別に関係無く発症する傾向にある。調査によると全人口の2%前後が強迫性障害であると推測されている。20歳前後の青年期に発症する場合が多いといわれるが、幼少期、壮年期に発症する場合もあるため、青年期特有の疾病とは言い切れない。また、動物ではネコなども発症し、毛繕いを頻繁に繰り返したりする。

脳疾患や解離性障害など、別の病気により強迫症状があらわれることがあるが、これは一般的には強迫性障害とは認められない。また、こうした障害を持っている著名人としてデビッド・ベッカムらがいるように、日常生活に顕著な影響が見えない場合もある。

強迫性障害の原因

強迫性障害は脳の機能障害が関連しており、前頭前野や帯状回など、複数の要因が関連して起きる。しかし、発症に至る完全な原因はわかっていない。

患者の共通点として、元来几帳面であったり、融通が効かずに生真面目な性格傾向が挙げられる事も多い。これらの性格と障害の因果関係はよくわかっていないが、このためから過去、完全に心の働きのみが原因となって起きる（心因性という）神経症の一種に分類されてきた経緯がある。

しかし近年、患者の脳を観察すると、セロトニンなど脳内の神経伝達物質のバランスに異常が見られることがわかった。このため、強迫性障害は脳内部の化学的な働きの不具合によるものと、心理的な要因および体質などが複雑に関係して発症するのではないかと考えられるに至った。また双生児研究から、遺伝的な要因を指摘するものもある

強迫性障害の治療

行動療法や認知行動療法、抗うつ薬を用いた薬物療法が有効である。行動療法ではエクスポージャーと儀式妨害を組み合わせた、Exposure and Ritual Prevention(ERP)が用いられる。

エクスポージャーとは、恐れている不安や不快感が発生する状況に自分を意図的にさらすもので、儀式妨害とは、不安や不快感が発生しても、それを低減するための強迫行為をとらせないという手法である。これらを患者の不安や不快の段階に応じて実施する。行動療法は単独でも用いることができるが、強迫観念が強い場合、薬物療法導入後に行動療法を行う方が成功体験が得られ易い。

嫌な単語が繰り返されるタイプの強迫観念（前記）のみの場合は行動療法が行いにくいため、強迫行為よりも治療が困難である。強迫観念の内容を現実的に解釈しなおしたり、強迫観念を回避したり阻止したりせずそのままにするといった治療方法が有効であることが知られてきた。

薬物療法としてセロトニン系に作用する抗うつ薬は強迫観念を抑えることが知られており、現在の日本では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）である塩酸パロキセチン、マレイン酸フルボキサミン、もしくは三環系抗うつ薬である塩酸クロミプラミンなどが用いられる。

海外の報告では最高用量で単剤投与が望ましいとされているため、塩酸クロミプラミンでは225mg、塩酸パロキセチンでは60mg、マレイン酸フルボキサミンでは300mgまで増量する場合がある。これらは主治医の理由書があれば保険適応となるが、日本人の体格、体質ではこれらの条件が必ず満たされるものではないため、処方される薬の種類や用量には個人差がある。

2009年2月19日、Medtronic（メドトロニック）社は、重症強迫性障害へのReclaim脳深部刺激療法（DBS）の使用がアメリカFDA（米国食品医薬品局）に承認されたと発表した。 同年7月14日、Medtronic社は、Y-BOCSスコアが30を超える重度強迫性障害（OCD）の治療としてReclaim脳深部刺激療法（DBS）が欧州で承認されたと発表した。今回の承認により、Reclaimは世界初の精神疾患治療DBS機器となった。

アリゾナ大学の精神科医・Francisco A. Moreno氏等が実施した小規模臨床試験の結果、マジックマッシュルーム（幻覚誘発きのこ）の成分であるサイロシビン（psilocybin）は重症の強迫性障害（OCD）に有用と示唆された。サイロシビン服用によって、試験に参加した9人の強迫性障害症状はおよそ4-24時間にわたって完全に消失した。サイロシビンは1970年のComprehensive Drug Abuse Prevention and Control Actによって一般使用が禁止されているが、医学研究で使用することは可能である。

NMDA型グルタミン酸受容体アンタゴニスト

近年の研究において、強迫性障害がNMDA型グルタミン酸受容体と関連していることが判明し、この受容体に対するアンタゴニスト（拮抗薬）が（特に難治性の強迫性障害に対して）治療効果を持つのではないかと予想されている。NMDA型グルタミン酸受容体アンタゴニストとしては、アルツハイマー型認知症の改善薬であるメマンチンや麻酔薬として使われるケタミンが知られている。

現在のところ、エビデンスが存在しない薬理学上の予測に過ぎないが、米国では既に臨床実験が開始されている。また、強迫性障害に対する第一選択薬 SSRI は治療効果が限定的であるため、臨床実験の結果次第では NMDA受容体拮抗薬に代替される可能性もある。一方で、マウスを用いた臨床試験では、フルボサミンとメマンチンを併用することにより、各々の薬剤を単独使用した場合よりも強力な治療効果が現れたという報告がある。